Preguntas frecuentes sobre medicamentos recetados

Su red de farmacias incluye más de 60,000 farmacias en todo el país. Para encontrar una farmacia de la red cerca de usted, use nuestro directorio de proveedores con capacidad de búsqueda o consulte nuestro folleto del directorio de farmacias.

Atención al Cliente también puede ayudarlo a encontrar una farmacia de la red o le puede enviar una copia del directorio. Llámenos al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. También puede enviar un mensaje seguro a través de nuestro portal para miembros. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre.

Las farmacias incluidas en nuestra red pueden cambiar con el tiempo. CareOregon Advantage actualiza las farmacias que figuran en nuestro directorio de proveedores con capacidad de búsqueda todos los meses. Consúltelo para conocer las farmacias de la red actual en su área. O bien, llame a Atención al Cliente al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. También puede enviar un mensaje seguro a través de nuestro portal para miembros. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre.

Le enviaremos una carta si su farmacia abandona nuestra red.

Muestre su tarjeta de identificación de CareOregon Advantage en el mostrador de la farmacia. Si no tiene su tarjeta de id. al momento de surtir su receta, llámenos al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre. También puede enviar un mensaje seguro a través de nuestro portal para miembros. Le proporcionaremos la información necesaria para surtir su receta.

Si no puede llamarnos o si nos llama fuera del horario de atención, es posible que deba pagar el costo total de la receta (en lugar de pagar solo su copago). Si esto sucede, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo mediante la presentación de un reclamo por escrito. Visite nuestra página Reembolso del costo de los medicamentos para obtener más detalles y encontrar el formulario.

Contamos con más de 60,000 farmacias en nuestra red nacional. Por esta razón, utilice una farmacia de la red siempre que pueda. Nuestro  directorio de proveedores con función de búsqueda cuenta con una lista de las farmacias de la red cercanas a usted.

Siempre que no use una farmacia que esté fuera de la red con regularidad, aquí hay algunas situaciones en las que cubriremos suministros de hasta 30 días para recetas:

• No puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna en una farmacia de la red que brinde un servicio de 24 horas y se encuentre a una distancia razonable en automóvil.
• Surte una receta en una farmacia de una institución fuera de la red mientras era paciente en una sala de emergencias, una clínica ambulatoria o un centro de cirugía ambulatoria
• Necesita un medicamento recetado que generalmente no se encuentra en stock en una farmacia minorista o que hace envíos por correo accesible de la red (incluidos los medicamentos únicos y de alto costo).
• Viaja fuera de nuestra área de servicio (pero dentro de los Estados Unidos o sus territorios), necesita un medicamento recetado y no puede acceder a una farmacia de la red.

En algunas circunstancias inusuales, es posible que deba pagar el precio completo de sus medicamentos recetados por adelantado, de su propio bolsillo.

Para solicitar un reembolso, comience por descargar y completar un formulario de Reembolso directo para miembros y envíelo por correo a la dirección que aparece en él. O puede llamarnos y pedir que le enviemos el formulario por correo. Nuestor número es 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre. También puede enviar un mensaje seguro a través de nuestro portal para miembros.

Su beneficio de la Parte D de Medicare incluye cobertura de una lista extensa de medicamentos recetados, llamada "vademécum".

Un equipo de médicos y farmacéuticos en ejercicio se encargan de crear la lista de medicamentos y evalúan cuidadosamente las pruebas científicas disponibles. Para algunos medicamentos recetados, el equipo recomendó requisitos adicionales o límites en nuestra cobertura. Estos requisitos y límites garantizan que nuestros miembros utilicen estos medicamentos de forma segura y eficaz. Para obtener más información sobre los límites de los medicamentos recetados que cubrimos, consulte los  criterios de autorización previa y terapia escalonada de CareOregon Advantage.

Haga clic aquí para ver o imprimir  nuestra lista de medicamentos (vademécum) o para consultar la cobertura y las restricciones de sus medicamentos.

• Podemos agregar nuevos medicamentos o nuevas formas de dosificación a la lista de medicamentos.
• Podemos eliminar o reducir las restricciones de cobertura (como los límites de cantidad, la autorización previa o la terapia escalonada).
• Podemos agregar nuevos medicamentos genéricos a la lista de medicamentos.
• Si un medicamento se retira del mercado o Medicare lo excluye, interrumpiremos la cobertura.*
• Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento no es seguro o el fabricante retira voluntariamente el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestra lista de medicamentos.*
• Si un nuevo medicamento genérico menos costoso está disponible, podemos interrumpir la cobertura de la marca.*

* Si usa estos medicamentos, le enviaremos una notificación lo antes posible luego de haber realizado el cambio.

Si eliminamos medicamentos de nuestra lista, agregamos autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada, o cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, los miembros afectados serán notificados del cambio al menos 30 días antes que este entre en vigor.

Siempre es mejor llamarnos antes de recibir una vacuna. Puede verificar la cobertura o cualquier restricción que sea aplicable y analizar si desea aplicársela en su farmacia o en el consultorio de su proveedor de atención médica.

No tiene copagos por las vacunas que compre en una farmacia de la red. Nota: si le administran una vacuna incluida en la Parte D en el consultorio de su proveedor de atención médica, el consultorio puede facturarle el costo total de la vacuna. La mayoría de los proveedores no nos facturará directamente a nosotros. Si recibe una vacuna incluida en la Parte D en el consultorio de su proveedor y la ha pagado, puede solicitarnos que le reembolsemos hasta nuestro costo permitido enviando el  Formulario de reembolso directo para miembros.

Vacunas en la farmacia
Cubrimos la mayoría de las vacunas administradas por un farmacéutico en una farmacia de la red. Estas incluyen algunas vacunas de la Parte B, como las vacunas contra la gripe y la neumonía y algunas vacunas de la Parte D, como la vacuna contra el herpes zóster. Algunas vacunas tienen límites de cobertura. Consulte nuestra lista de medicamentos (vademécum) para saber si una vacuna está cubierta y si se aplican límites.

Vacunas administradas en el consultorio de su proveedor de atención médica
Cubrimos las vacunas administradas por su proveedor de atención médica. Estas incluyen las vacunas de la Parte B, como las vacunas contra la gripe y la neumonía. Su proveedor de atención médica también puede administrarle vacunas de la Parte D. Es probable que en el consultorio del proveedor le cobren el costo total de las vacunas de la Parte D. Puede pedirnos que le reembolsemos el valor de las vacunas de la Parte D que le haya administrado su proveedor enviando un  Formulario de reembolso directo para miembros.

Usted, su representante o su proveedor de atención médica pueden solicitar una determinación de cobertura o una excepción a la lista de medicamentos. Esta es la primera decisión que tomamos sobre su cobertura de beneficios de medicamentos recetados.

• Llame al: 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711.
• Fax: 503-416-8109 
• Escriba a CareOregon Advantage
  Attn: Pharmacy
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204
• Correo electrónico: partdparequests@careoregon.org
• Utilice nuestro formulario seguro de determinación de cobertura en línea

Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos de nuestra lista o las restricciones de uso adicionales pudiesen no ser tan efectivos para tratar su afección o provocar efectos médicos adversos. Su médico debe proporcionarnos un informe que respalde su solicitud. Este informe puede enviarse por fax o por correo, o su médico puede llamarnos y hacer un seguimiento por escrito.

Si tomamos una decisión sobre su cobertura y no está satisfecho con ella, puede apelar la decisión. La apelación es la vía formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión que hayamos tomado sobre su cobertura. Su solicitud de apelación debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de notificación de la denegación de la determinación de cobertura, a menos que haya solicitado y recibido una extensión de presentación de apelación.

Podrá encontrar información sobre sus derechos de apelación en el capítulo 9 de su constancia de cobertura.

Hay varias formas en las que usted, su representante o su médico pueden solicitar una apelación:

• Llame al: 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711.
• Complete un formulario de Solicitud de redeterminación y envíenos el formulario completo por fax, correo postal o correo electrónico.
• Fax: 503-416-1428
• Escriba a CareOregon Advantage
  Attn: Pharmacy
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204
• Correo electrónico: partdparequests@careoregon.org
• Utilice nuestro formulario seguro de apelación en línea para enviarnos su apelación

Estos son algunos medicamentos comunes o usos de medicamentos que Medicare Parte D no cubre:

• Los que se usan para tratar la anorexia, la pérdida de peso o el aumento de peso (incluso si se usan para un propósito no cosmético como la obesidad mórbida)
• Los que se usan para promover la fertilidad
• Los que se usan con fines cosméticos o para el crecimiento del cabello
• Los que se usan para aliviar los síntomas de la tos y los resfríos
• Los que se usan para tratar la disfunción eréctil (DE) o sexual
• Productos vitamínicos o minerales recetados (excepto vitaminas prenatales y preparaciones con fluoruro)
• Medicamentos de venta libre que no requieren receta
• Los que se usan como un requisito de un fabricante de medicamentos que requiere que usted compre pruebas asociadas o monitoreo exclusivamente de ese fabricante o su compañía designada