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Medicare

¿Cómo me inscribo?

Si tiene cobertura de Medicare y Medicaid y vive en nuestra área de servicio, es elegible para afiliarse al Plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (D-SNP) HMO-POS de CareOregon Advantage Plus en cualquier momento durante el año.

El área de servicio de CareOregon Advantage Plus incluye los condados de Clackamas, Columbia, Jackson, Multnomah, Tillamook y Washington de Oregon.

Consulte la página Inscribirse para obtener más información sobre cómo solicitar la cobertura de Medicare.

¿Puedo cambiar de plan de salud si quiero?

Sí, puede cambiar el plan de salud. Es probable que su fecha de finalización sea el primero del mes siguiente a la fecha en que recibamos su carta solicitando la baja de CareOregon Advantage. No perderá sus beneficios de Medicare y podrá elegir otro plan de Medicare Advantage (si está disponible en su área). O puede acceder a los beneficios a través del programa tradicional de Medicare.

¿Qué ocurre si tengo otro seguro de salud?

Si tiene cobertura de otro plan de seguro de salud a través del plan del empleador de su cónyuge, el seguro de riesgos del trabajo o Medicaid (OHP) que no esté afiliado a CareOregon, llame a Atención al Cliente y háganoslo saber.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red CareOregon Advantage deberán contar con información correcta sobre usted para poder procesar sus solicitudes correctamente. Debido a esto, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

¿Cuánto debo pagar?

CareOregon Advantage Plus no tiene prima para la cobertura médica de los servicios de la Parte A y B. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare a menos que se pague a través de su cobertura de Medicaid. La mayoría de los servicios médicos no tienen copago siempre que tenga cobertura de Medicaid a través de CareOregon.

En relación con los servicios de la Parte D en 2024, CareOregon Advantage Plus tiene una prima de $0 por mes para medicamentos recetados (la prima de $40.60 está cubierta por el subsidio por bajos ingresos). 

Si reúne los requisitos para recibir la Ayuda adicional con los costos de su plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima será más baja. Cuando se inscribe en CareOregon Advantage, Medicare nos informa la cantidad de Ayuda adicional que recibe. Luego, le informaremos el monto que deberá pagar. Si no recibe Ayuda adicional, puede ver si reúne los requisitos llamando al:

También se encuentra disponible una solicitud en línea de Ayuda adicional.

¿Qué debo hacer si recibo una factura?

Como miembro de CareOregon Advantage, la mayoría de los servicios médicos y las consultas en consultorio no tienen copagos. Si recibe una factura, no la pague. Llame a Atención al Cliente, donde podrán ayudarlo a usted y su proveedor para resolver el saldo.

¿Qué servicios cubre/no cubre CareOregon Advantage?

La mejor manera de averiguar su cobertura es consultar el Capítulo 4 de su Constancia de cobertura. Allí se enumeran todos los servicios cubiertos y no cubiertos y cualquier límite o restricción.

Para conocer los beneficios 2024, consulte nuestra 2024 Constancia de cobertura

Mi médico hizo una solicitud de servicios o me derivó a otro proveedor. ¿Cuál es el estado de esta solicitud/derivación?

Para verificar el estado de las solicitudes de autorización previa, comuníquese con su proveedor antes de llamar a Atención al Cliente. Si desea averiguar el estado de una solicitud de derivación, consulte a su proveedor de atención primaria.

¿A qué médicos puedo ir?

CareOregon Advantage asigna un proveedor de atención primaria (PCP) a cada miembro. Puede cambiar de PCP llamando a Atención al Cliente al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre.

A excepción de salud femenina y atención de emergencia, su PCP coordinará su atención. Consulte nuestro Directorio de proveedores o la herramienta de búsqueda de proveedores en línea para encontrar un médico específico. Si ya tiene un proveedor de atención primaria, asegúrese de que acepte CareOregon Advantage.

Por lo general, debe usar los proveedores que están en nuestra red para recibir beneficios. Sin embargo, el Plan de necesidades especiales con doble elegibilidad (D-SNP) HMO-POS de CareOregon Advantage Plus tiene una opción de Punto de servicio (POS) que le permite recibir atención de PCP y especialistas fuera de la red bajo ciertas condiciones. Este beneficio tiene límites anuales. Para obtener más información, consulte el apartado 2.1 del capítulo 4 "Beneficio de POS" de su constancia de cobertura.

Estoy enfermo. ¿Debo acudir a mi proveedor de atención primaria, atención de urgencia o a la sala de emergencias?

  • Si sus síntomas le parecen potencialmente mortales: por ejemplo, dolor en el pecho, traumatismo en la cabeza, problemas para respirar o malestar psíquico, diríjase a la sala de emergencias o llame al 911. No es necesario que llame primero a su proveeor o plan de salud.
  • Si sus síntomas no ponen en peligro su vida y no tiene un proveedor de atención primaria (PCP), diríjase al centro de atención de urgencias más cercano. Probablemente lo atiendan más rápido allí que en la sala de emergencias.
  • Si sus síntomas no ponen en riesgo su vida y tiene un PCP, pida una cita para atención de rutina. Recibirá una mejor atención de su PCP para problemas como el resfrío común, el estreñimiento o el dolor de espalda. Si le dicen que necesita atención antes de que puedan darle una cita para atenderlo, diríjase a atención de urgencia.


Atención después de hora para noches, fines de semana y feriados

Si está enfermo o se leesiona y necesita ayuda, llame al número de teléfono habitual de su PCP en cualquier momento del día o la noche. La persona que atienda su llamada contactará a su médico o a otro médico de la clínica o le dirá qué debe hacer.

Urgencias virtuales       

Paga $0 por visita para las visitas urgentes virtuales con Teladoc. Hable con un médico, terapeuta o experto médico en cualquier lugar por teléfono o video. Llámelos al 800-835-2362 (800-TELADOC) o visite su sitio web en teladoc.com.

Para más información, puede leer nuestro folleto de Teledoc Salud.

¿No puede decidir dónde obtener ayuda? Llame a la Línea GRATUITA de consejos de enfermería

Si tiene preguntas sobre un problema de salud específico, necesita asesoramiento sobre atención médica o no está seguro de si necesita ver a un médico, CareOregon Advantage puede ayudarlo. Llame a nuestra línea gratuita de consejos de enfermería al  866-209-0905

¿Qué tarjetas debo llevar a mis citas?

Debe presentar sus tarjetas de miembro de CareOregon Advantage y Medicaid y una identificación con foto en todas las citas. Esto le permite saber al proveedor que usted es miembro de nuestro seguro. No es necesario que presente su credencial roja, blanca y azul de Medicare en sus citas.

¿Están cubiertas las vacunas?

Siempre es mejor llamarnos antes de recibir una vacuna. Puede verificar en la cobertura, cualquier restricción que sea aplicable y analizar si desea aplicársela en su farmacia o en el consultorio de su proveedor de atención médica.

Nunca pagará más del copago que le corresponda por las vacunas que compre en una farmacia de la red. Las vacunas de la Parte D tienen un copago de $0. Nota: si le administran una vacuna incluida en la Parte D en el consultorio de su proveedor de atención médica, el consultorio puede facturarle el costo total de la vacuna. La mayoría de los proveedores no nos facturará directamente a nosotros. Si recibe una vacuna incluida en la Parte D en el consultorio de su proveedor y la ha pagado, puede solicitarnos que le reembolsemos hasta nuestro costo permitido enviando el  formulario de Reembolso directo para miembros.

¿Puedo vacunarme en la farmacia?

Cubrimos la mayoría de las vacunas administradas por un farmacéutico en una farmacia de la red. Estas incluyen algunas vacunas de la Parte B, como las vacunas contra la gripe y la neumonía y algunas vacunas de la Parte D, como la vacuna contra el herpes zóster. Algunas vacunas tienen límites de cobertura. Consulte nuestra lista de medicamentos de farmacia para verificar si una vacuna está cubierta y si aplica algún límite.

¿Puedo vacunarme en el consultorio de mi proveedor de atención médica?

Cubrimos las vacunas administradas por su proveedor de atención médica. Estas incluyen las vacunas de la Parte B, como las vacunas contra la gripe y la neumonía. Su proveedor de atención médica también puede administrarle vacunas de la Parte D. Es probable que el consultorio del proveedor le facture el costo total de las vacunas de la Parte D. Puede pedirnos que le reembolsemos el valor de las vacunas de la Parte D que le haya administrado su proveedor enviando el formulario de Reembolso directo para miembros.

¿Cuáles son las reglas para la cobertura fuera de la red?

Salvo contadas excepciones, mientras sea miembro de CareOregon Advantage, debe utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son:

  • Emergencias.
  • Atención de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área).
  • Servicios de diálisis renal fuera del área.
  • Casos en los que CareOregon autoriza el uso de proveedores fuera de la red.
  • Cuando usa el beneficio de punto de servicio (POS).

Para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área, consulte el capítulo 3 de su constancia de cobertura. Para obtener información más específica sobre su beneficio de POS, consulte el capítulo 4 "Beneficio de POS" de su constancia de cobertura.

Si nuestra red no puede brindar un servicio o tratamiento que Medicare exija que esté cubierto por nuestro plan, podrá obtenerlo de un proveedor fuera de la red. Los proveedores fuera de la red deben obtener autorización del plan antes de brindar cualquier tratamiento. En esta situación, cubriremos los servicios como si hubiera recibido la atención de un proveedor de la red.

¿Qué ocurre si tengo un problema o una inquietud?

Tiene derecho a presentar un reclamo si no está satisfecho con los beneficios o servicios que recibe de un proveedor de CareOregon Advantage. Puede presentar un reclamo o queja directamente a Medicare completando el formulario de reclamo de Medicare que se encuentra en el sitio web de Medicare. Los miembros también pueden comunicarse con CareOregon Advantage por escrito, por teléfono o fax para presentar un reclamo. También pueden obtener un resumen de la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante el Plan.

Para ponerse en contacto con nosotros por teléfono, llame a Atención al Cliente al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre. Nuestro número de fax es 503-416-8118.

Para enviar su reclamo por correo, nuestra dirección es:

CareOregon Advantage
315 SW Fifth Ave
Portland, OR  97204

¿Cómo doy permiso para divulgar mi información personal de salud?

La información sobre usted y su salud, denominada información de salud protegida (PHI), es confidencial. Los planes de salud como CareOregon Advantage no pueden usar esta PHI ni divulgarla a nadie a menos que usted lo autorice por escrito. A fin de prestar su consentimiento para que podamos usar y divulgar su PHI, complete el formulario de Autorización para la divulgación de información de salud

En español:  Mi autorización para divulgar información de salud protegida 

¿Cómo designo a un representante autorizado para que me ayude a tomar decisiones de carácter médico?

Puede elegir a un amigo, familiar u otra persona para que sea su representante autorizado. Como representante autorizado, esta persona puede ayurdarlo a tomar decisiones sobre su cobertura de Medicare, como inscribirse o darse de baja de un plan y presentar apelaciones y quejas. Si desea designar un representante autorizado, complete el Formulario de designación de representante y envíelo por correo a la dirección que se indica a continuación.

Un representante autorizado no puede tomar decisiones sobre su atención médica. Puede completar el formulario de Declaración previa de voluntad para informar a su médico qué tipo de atención desea recibir en caso de no poder tomar decisiones de carácter médico.

Envíe los formularios completados a:

CareOregon Advantage
Attn: Customer Service
315 SW Fifth Ave
Portland, OR, 97204

Si tiene preguntas sobre el procedimiento de designación de un representante autorizado, llame al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. También puede enviar un mensaje seguro a través de nuestro portal para miembros.

Nota: el contrato de Medicare de CareOregon Advantage con el gobierno federal se renueva anualmente. No se garantiza la cobertura más allá del final del año en curso. En caso de que el contrato no se renueve o se reduzca el área de servicio, CareOregon Advantage debe notificar a los miembros afectados con una antelación de 90 días y enviar una descripción por escrito de los derechos y responsabilidades de los miembros, incluidas las opciones para obtener los servicios de Medicare.

¿Qué tipos de evidencia o mejor evidencia disponible (BAE) puedo proporcionar a mi plan o farmacéutico si mis copagos no son correctos?

Algunos miembros reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados. Esto normalmente se denomina nivel de copago por bajos ingresos o nivel LIC, por sus siglas en inglés. Ver material relacionado con la política de BAE de los CMS

¿Cuáles con mis derechos y responsabilidades tras la cancelación de la inscripción?

La finalización de su membresía a CareOregon Advantage puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no es su elección):

  • Es posible que cancele nuestro plan porque ha decidido que quiere irse. Hay determinados momentos durante el año, o ciertas situaciones, en los que usted puede cancelar voluntariamente su membresía al plan. En la constancia de cobertura se indica cuándo puede dar de baja su membresía al plan. El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía según el tipo de nueva cobertura que elija. Consulte la constancia de cobertura para obtener más información.
  • También hay algunas situaciones en las que, aunque no elija irse, estamos obligados a cancelar su membresía. La constancia de cobertura describe situaciones en las que debemos dar por terminada su membresía.
  • Si da de baja nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía. Si deja CareOregon Advantage, es posible que pase un tiempo antes de que finalice su membresía y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la constancia de cobertura para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante ese tiempo, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan.
  • Si cancelamos su membresía a nuestro plan, debemos informarle las razones por escrito. También debemos explicarle cómo presentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Consulte su constancia de cobertura para obtener información sobre cómo hacer un reclamo. 

¿Cómo solicito una determinación de la organización (autorización previa) para recibir servicios médicos)?

Una determinación de la organización es la primera decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos.

Hay varias formas en que usted, su representante o su médico pueden solicitar una determinación de la organización:

  • Llame al: 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711.
  • Fax: 503-416-3671
  • Escriba a CareOregon Advantage
    315 SW Fifth Ave
    Portland, OR 97204

Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones sobre su cobertura de atención médica, consulte el capítulo 9 de su constancia de cobertura.

¿Cómo apelo una decisión de no cubrir un servicio médico solicitado por mi proveedor o por mí?

Si tomamos una decisión sobre su cobertura y no está satisfecho con ella, puede apelar la decisión. La apelación es la vía formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión que hayamos tomado sobre su cobertura. Salvo que solicite una prórroga, la solicitud debe presentarse dentro de los 60 días calendarios a partir de la fecha de la notificación de denegación de cobertura.

Podrá encontrar información sobre sus derechos de apelación en el capítulo 9 de su constancia de cobertura.

Hay varias formas en las que usted, su representante o su médico pueden solicitar una apelación:

  • Llame al: 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711
  • Puede escribir su solicitud y enviarla por fax o por correo:
    Fax: 503-416-8118
    Correo dirigido a: CareOregon Advantage
    315 SW Fifth Ave
    Portland, OR 97204

¿Cómo informo una sospecha de fraude, derroche y abuso?

En CareOregon Advantage y los CMS tomamos muy en serio el fraude, el derroche y el abuso. Si sospecha que sus beneficios no se están usando correctamente o si desea denunciar un caso de fraude, derroche o abuso, comuníquese con Ethics Point al 888-331-6524. También puede hacer su denuncia en línea en EthicsPoint.

¿Cómo me reembolsan un servicio cubierto que mi proveedor me hizo pagar?

Puede solicitarnos que le reembolsemos lo pagado hasta nuestro costo permitido presentando el Formulario de reembolso directo al miembro.

Si nos envía documentación solicitando un reembolso por servicios médicos, nos está pidiendo que tomemos una decisión sobre la cobertura (para obtener más información acerca del tema, consulte la sección 4.1 del capítulo 9 de su constancia de cobertura). Para tomar esta decisión, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto. Consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar).

También verificaremos si siguió todas las normas de uso de su cobertura de atención médica (estas normas se encuentran en el capítulo 3 de su constancia de cobertura: uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Si tiene alguna duda sobre cómo comenzar a usar Medicare u otras preguntas que quizás no hayamos respondido aquí, consulte nuestra página sobre los Aspectos básicos de Medicare.

 

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Última actualización de la página: 1 de enero de 2024
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