Medicare

Cubrimos las vacunas administradas por su proveedor de atención médica. Estas incluyen las vacunas de la Parte B, como las vacunas contra la gripe y la neumonía. Su proveedor de atención médica también puede administrarle vacunas de la Parte D. Es probable que el consultorio del proveedor le facture el costo total de las vacunas de la Parte D. Puede pedirnos que le reembolsemos el valor de las vacunas de la Parte D que le haya administrado su proveedor enviando el formulario de Reembolso directo para miembros.

Salvo contadas excepciones, mientras sea miembro de CareOregon Advantage, debe utilizar proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son:

• Emergencias.
• Atención de urgencia cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando se encuentra fuera del área).
• Servicios de diálisis renal fuera del área.
• Casos en los que CareOregon autoriza el uso de proveedores fuera de la red.
• Cuando usa el beneficio de punto de servicio (POS).

Para obtener información más específica sobre cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área, consulte el capítulo 3 de su constancia de cobertura. Para obtener información más específica sobre su beneficio de POS, consulte el capítulo 4 "Beneficio de POS" de su constancia de cobertura.

Si nuestra red no puede brindar un servicio o tratamiento que Medicare exija que esté cubierto por nuestro plan, podrá obtenerlo de un proveedor fuera de la red. Los proveedores fuera de la red deben obtener autorización del plan antes de brindar cualquier tratamiento. En esta situación, cubriremos los servicios como si hubiera recibido la atención de un proveedor de la red.

Tiene derecho a presentar un reclamo si no está satisfecho con los beneficios o servicios que recibe de un proveedor de CareOregon Advantage. Puede presentar un reclamo o queja directamente a Medicare completando el formulario de reclamo de Medicare que se encuentra en el sitio web de Medicare. Los miembros también pueden comunicarse con CareOregon Advantage por escrito, por teléfono o fax para presentar un reclamo. También pueden obtener un resumen de la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones presentadas ante el Plan.

Para ponerse en contacto con nosotros por teléfono, llame a Atención al Cliente al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. Nuestro horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre. Nuestro número de fax es 503-416-8118.

Para enviar su reclamo por correo, nuestra dirección es:

La información sobre usted y su salud, denominada información de salud protegida (PHI), es confidencial. Los planes de salud como CareOregon Advantage no pueden usar esta PHI ni divulgarla a nadie a menos que usted lo autorice por escrito. A fin de prestar su consentimiento para que podamos usar y divulgar su PHI, complete el formulario de Autorización para la divulgación de información de salud. 

En español:  Mi autorización para divulgar información de salud protegida 

Puede elegir a un amigo, familiar u otra persona para que sea su representante autorizado. Como representante autorizado, esta persona puede ayurdarlo a tomar decisiones sobre su cobertura de Medicare, como inscribirse o darse de baja de un plan y presentar apelaciones y quejas. Si desea designar un representante autorizado, complete el Formulario de designación de representante y envíelo por correo a la dirección que se indica a continuación.

Un representante autorizado no puede tomar decisiones sobre su atención médica. Puede completar el formulario de Declaración previa de voluntad para informar a su médico qué tipo de atención desea recibir en caso de no poder tomar decisiones de carácter médico.

Envíe los formularios completados a:

Si tiene preguntas sobre el procedimiento de designación de un representante autorizado, llame al 503-416-4279, al número gratuito 888-712-3258 o TTY 711. También puede enviar un mensaje seguro a través de nuestro portal para miembros.

Nota: el contrato de Medicare de CareOregon Advantage con el gobierno federal se renueva anualmente. No se garantiza la cobertura más allá del final del año en curso. En caso de que el contrato no se renueve o se reduzca el área de servicio, CareOregon Advantage debe notificar a los miembros afectados con una antelación de 90 días y enviar una descripción por escrito de los derechos y responsabilidades de los miembros, incluidas las opciones para obtener los servicios de Medicare.

Algunos miembros reciben ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados. Esto normalmente se denomina nivel de copago por bajos ingresos o nivel LIC, por sus siglas en inglés. Ver material relacionado con la política de BAE de los CMS. 

La finalización de su membresía a CareOregon Advantage puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no es su elección):

• Es posible que cancele nuestro plan porque ha decidido que quiere irse. Hay determinados momentos durante el año, o ciertas situaciones, en los que usted puede cancelar voluntariamente su membresía al plan. En la constancia de cobertura se indica cuándo puede dar de baja su membresía al plan. El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía según el tipo de nueva cobertura que elija. Consulte la constancia de cobertura para obtener más información.
• También hay algunas situaciones en las que, aunque no elija irse, estamos obligados a cancelar su membresía. La constancia de cobertura describe situaciones en las que debemos dar por terminada su membresía.
• Si da de baja nuestro plan, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía. Si deja CareOregon Advantage, es posible que pase un tiempo antes de que finalice su membresía y entre en vigencia su nueva cobertura de Medicare. (Consulte la constancia de cobertura para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante ese tiempo, debe continuar recibiendo atención médica a través de nuestro plan.
• Si cancelamos su membresía a nuestro plan, debemos informarle las razones por escrito. También debemos explicarle cómo presentar un reclamo sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Consulte su constancia de cobertura para obtener información sobre cómo hacer un reclamo. 

Una determinación de la organización es la primera decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos.

Hay varias formas en que usted, su representante o su médico pueden solicitar una determinación de la organización:

• Llame al: 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711.
• Fax: 503-416-3671
• Escriba a CareOregon Advantage
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204

Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones sobre su cobertura de atención médica, consulte el capítulo 9 de su constancia de cobertura.

Si tomamos una decisión sobre su cobertura y no está satisfecho con ella, puede apelar la decisión. La apelación es la vía formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión que hayamos tomado sobre su cobertura. Salvo que solicite una prórroga, la solicitud debe presentarse dentro de los 60 días calendarios a partir de la fecha de la notificación de denegación de cobertura.

Podrá encontrar información sobre sus derechos de apelación en el capítulo 9 de su constancia de cobertura.

Hay varias formas en las que usted, su representante o su médico pueden solicitar una apelación:

• Llame al: 503-416-4279, número gratuito 888-712-3258 o TTY 711
• Puede escribir su solicitud y enviarla por fax o por correo:
  Fax: 503-416-8118
  Correo dirigido a: CareOregon Advantage
  315 SW Fifth Ave
  Portland, OR 97204

En CareOregon Advantage y los CMS tomamos muy en serio el fraude, el derroche y el abuso. Si sospecha que sus beneficios no se están usando correctamente o si desea denunciar un caso de fraude, derroche o abuso, comuníquese con Ethics Point al 888-331-6524. También puede hacer su denuncia en línea en EthicsPoint.

Puede solicitarnos que le reembolsemos lo pagado hasta nuestro costo permitido presentando el Formulario de reembolso directo al miembro.

Si nos envía documentación solicitando un reembolso por servicios médicos, nos está pidiendo que tomemos una decisión sobre la cobertura (para obtener más información acerca del tema, consulte la sección 4.1 del capítulo 9 de su constancia de cobertura). Para tomar esta decisión, verificaremos si la atención médica que pagó es un servicio cubierto. Consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios (qué está cubierto y qué debe pagar).

También verificaremos si siguió todas las normas de uso de su cobertura de atención médica (estas normas se encuentran en el capítulo 3 de su constancia de cobertura: uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos).